Managemen Stoma pada Kolostomi

Managemen Stoma pada Kolostomi

Stoma berasal dari bahasa yunani yang berarti ‘mulut’ atau ‘lubang’. Stoma dibuat lewat prosedur pembedahan (ostomi) yang menghubungkan bagian berlumen ke permukaan kulit dengan tujuan untuk dekompresi, diversi dan evakuasi.

Pembuatan dan managemen stoma gastrointestinal pada anak-anak telah terus berkembang sejak berhasilnya kolostomi yang pertama sekitar tahun 1800-an. Semakin baiknya teknik pembedahan, pengetahuan yang lebih mendetail tentang konsekuensi fisiologi dan psikologi stoma intestinal, dan kemajuan teknik perawatan stoma memberikan kontribusi yang sangat penting  dalam melakukan ostomi yang rasional oleh ahli bedah anak secara khusus dan secara umum penerimaan di dunia medis dan masyarakat. Tapi bagaimanapun merawat seorang anak dengan multipel stoma abdominal bisa sangat mengintimidasi sekaligus menantang, khususnya ketika anatominya begitu tidak jelas dan abnormalitas cairan dan elektrolit sangat sulit untuk dikontrol.

Beberapa perbedaan antara stoma pada orang dewasa daan anak-anak telah diketahui. Kebanyakan stoma pada orang dewasa biasanya di buat pada ileum distal atau kolon untuk penanganan inflamatory bowel disease, keganasan dan trauma; stoma yang lebih proksimal jarang dibuat. Berbeda dengan stoma pada bayi dan anak-anak yang bisa dibuat di mana saja sepanjang traktus gastrointestinalis karena begitu bervariasinya masalah kongenital dan didapat yang mengharuskan dibuatnya stoma. Juga efek dari sebuah stoma pada tumbuh kembang fisik dan emosional merupakan pertimbangan yang harus dipikirkan pada anak.

Walaupun telah ada kemajuan besar dalam formasi stoma dan managemennya, komplikasi awal dan setelahnya pada umumnya bisa terjadi. Untungnya kebanyakan stoma pediatrik hanya untuk sementara, dan dengan begitu komplikasi yang diakibatkannya dapat dihilangkan begitu stoma ditutup. Pengetahuan tentang konstruksi dan fisiologi enterostomal sangat penting untuk penanganan yang optimal pada anak-anak ini.

ETIOLOGI

Pada beberapa penyakit, dibutuhkan sebuah stoma atau tabung/slang pada usus. Stoma yang dibuat pada usus halus untuk pasien dengan perforasi intestinal atau iskemia di mana sebuah anastomosis dipertimbangkan tidak aman. Ileostomi proksimal sering dibuat untuk melindungi anastomosis distal setelah pembedahan proktokolektomi pada penyakit familial polyposis atau kolitis ulseratif. Demikian pula kolostomi dugunakan sebelum dan sesudah dilakukan “pull-through” untuk atresia ani atau Hirschprung disease, walaupun banyak ahli bedah sekarang melakukan ”pull-through” tanpa colostomi baik sebelum maupun sesudahnya. Selang sekostomi atau appendikosekostomi Malone digunakan untuk irigasi usus antegrade pada anak-anak dengan konstipasi dan dan beberapa kondisi medis lainnya. Anak-anak dengan luka bakar yang luas di daerah perineum sering kali membutuhkan kolostomi agar luka bisa sembuh dengan kemungkinan infeksi yang diperkecil.

Pasien-pasien dengan keadaan berikut ini membutuhkan stoma:

Ø      Neonatus

-         necrotizing enrterocolitis

-         Hirschprung disease

-         Meconeum ileus

-         Imperforate anus

-         Complex hindgut anomalies

-         Intestinal malrotation

-         Intestinal volvulus

-         Intestinal atresia, stenosis, and webs

-         Esophageal atresia with or without tracheoesophageal fistula

-         Trauma

Ø      Anak-anak dan dewasa

-         Trauma

-         Inflamatory bowel disease

-         Intestinal malrotation

-         Intestinal volvulus

-         Gardner syndrome and other intestinal polyposis syndrome

-         Typhlitis

-         Intestinal pseudo-obstruction

PATOFISIOLOGI

Gambaran patofisiologinya tergantung pada proses penyakit yang mengindikasikan dibuatnya sebuah stoma.

KLINIS

Gambaran klinis tergantung pada diagnosis yang spesifik dan pada umur pasien.

INDIKASI

Stoma di gunakan pada kondisi di mana dibutuhkan diversi, dekompresi atau akses ke lumen usus.

TEKNIK

Skenario klinik dan anatomi yang relevan  dapat mempengaruhi teknik yang digunakan untuk membuat stoma dan lokasi stoma.

Beberapa tipe stoma intestinal telah dikenal. Dalam hal ini skenario klinik sanngat sering menentukan segmen usus mana yang dipilih, tipe stoma yang harus dibuat, dan lokasi eksternalnya. Pada anak-anak, kebanyakan dibuat end atau loop ostomy, walaupun sangat mungkin untuk beberapa variasi yang lain untuk konstruksi ini. Roux-en-Y construction dapat juga dilakukan untuk selang stoma seperti  feeding jejunostomy.

Untuk end stoma, usus dipotong, dan ujung proksimal dikeluarkan lewat dinding abdomen. Bagian distal yang nonfungsional dapat dikeluarkan ujungnya lewat lubang di dinding abdomen yang sama (double barrel stoma), dapat juga lewat lubang yang berbeda (mucous fistula), atau bagian ini bisa ditutup dan ditinggalkan dalam rongga peritoneum (prosedur Hartman). Segmen distal yang ditinggalkan di dalam rongga peritoneum ini kebanyakan oleh para ahli bedah dijahitkan ke dinding abdomen mendekati end ostoma atau menjahitnya dengan benang  nonabsorbable untuk memfasilitasi identifikasi bila stoma akan ditutup.

Loop stoma dibuat dengan mematangkan satu segmen usus di atas sebuah tabung tanpa memotongnya secra komplit. Loop stoma membuat dekompresi yang sangat baik dan menguntungkan karena prosedur pembedahan yang lebih sederhana di mana pada kebanyakan kasus tidak memerlukan laparatomi terpisah. Walaupun demikian, loop stoma tidak secara komplit mengalirkan isi lumen karena isi di proksimal dapat menglir masuk ke distal. Jadi loop stoma dibuat dengan resiko menimbulkan problem dengan feces dibagian distalnya.

Sebuah stoma dekompresi dibuat pada pasien dengan kondisi yang tidak stabil dengan membuka batas antimesenterik tanpa memobilisasi seluruh loop  usus.

Stoma dapat juga dibuat dalam asosiasi dengan sebuah anastomosis untuk proksimal atau di distal untuk irigasi (Bishop Koop dan Santuli stoma). Stoma-stoma ini secara inisial didesain untuk menangani bayi dengan meconium ileus namun juga telah diadaptassi untuk banyak kegunaan lainnya. Pada anak-anak dengan necrotizing enterocolitis, multiple intestinal atresia, atau midgut volvulus di mana anastomosis yang multipel bisa tidak aman dan diinginkan preservasi panjang intestinal, satu atau lebih segmen usus yang diskontinu bisa dieksternalisasikan.

Pada umumnya stoma mudah dirawat bila tidak meradang bersama kulit di sekitarnya. Mengeluarkan sebagian usus yang kemudian dijahitkan ke kulit (teknik Brooke) menghasilkan suatu jaringan yang disebut spigot conformation yang menahan perangkat stoma dan mencegah serositis. Eversi tidak selalu memungkinkan pada neonatus (karena pasokan darahnya masih belum adekuat) dan pada situasi-situasi di mana usus mengalami edema. Pada kasus-kasus ini usus ditinggalkan dan menonjol ke luar kulit tanpa eversi, dan stoma dengan sendirinya menjadi matang sesudah segera mukosa bertumbuh secepatnya menutupi permukaan serosa yang terekspos.

LOKASI STOMA

Stoma intestinal dapat dibuat di leher, dada, atau abdomen. Abdomen merupakan tempat yang sangat sering sejauh ini. Enterostomi daapt dibuat pada dinding abdomen melalui laparatomi atau pada tempat berbeda yang lain. Secara teori kerugian pembuatan stoma melalui prosedur laparatomi yang luas adalah infeksi luka operasi, dehisensi, dan eviserasi.   

Bila secra klinis bisa dilakukan, posisi primer juga posis alternatifnya sudah harus ditetapkan dan ditandai sebelum pembedahan. Lokasi ideal stoma abdomen pada anak-anak yang lebih besar dan remaja sama dengan pada orang dewasa. Stoma dibuat agak jauh dari tempat insisi, memlewati bagian tengah muskulus rektus, dan jauh dari lpatan kulit (lipat paha dan flank), prominensia tulang (arcus costa, spina iliaca) dan imbilicus.

Lokasi stoma pada bayi dan neonatus mengikuti prinsip yang sama jika memungkinkan; walaupun harus dipikirkan ukuran dinding abdomen yang kecil pada bayi dan mesenterium yang pendek dari bagian usus yang dipilih untuk membuat stoma sering membatasi. Untuk stoma temporer pada bayi, usus bisa dibawa ke luar langsung atau melalui umbilikus. Hal ini akan memudahkan untuk meletakkan perangkat stoma dan secara kosmetik akan meninggalkan skar yang tidak terlalu kentara ketika stoma ditutup.

KONTRAINDIKASI

Tidak ada spesifik kontra indikasi untuk menggunakan intestinal stoma yang dikenal selain kontra indikasi pembedahan secara umum.

LABORATORIUM

Investigasi laboratorium tergantung pada indikasi pembuatan stoma.

RADIOLOGI

Gambaran radiologi dibuat sebagai bagian dari evaluasi spesifik terhadap proses penyakit dan dapat dilakukan dengan membuat

-         X-Foto polos abdomen

-         Contrast enema examination

-         CT-scanning

-         USG

PROSEDUR DIAGNOSIS

Biopsi intestinal; pada beberapa kasus di mana kolostomi atau ileostomi dilakukan untuk mengatasi obstruksi intestinal yang tak jelas etiologinya, biopsi mukosa bisa sangat membantu untuk menyingkirkan kemungkinan Hirschprung disease.

PENANGANAN

Sebuah stoma dibuat untuk menangani beberapa penyakit bedah di mana tidak ada lagi alternatif pengobatan lain yang bisa dilakukan.

Pembedahan yang dilakukan tergantung pada penyakit spesifik tang ditangani. Perlukaan pada pada rektum dan sfinkter susah diperbaiki dalam kondisi biasa. Perlukaan kecil mungkin bisa sembuh secara primer, tetapi pada yang lebih besar harus dilakukan laparatomi eksplorasi untuk menyingkirkan kemungkinan perlukaan di abdomen dan dalam hal ini kolostomi diperlukan, kemudian dilakukan debrideman.  Sfinkter ani bisa direkonstruksi berikutnya.

Stoma dapat dibuat baik pada kondisi darurat maupun elektif. Dokter, terapis enterostomal maupun perawat harus menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang ostomi ini. Persiapan demikian bisa mengurangi kecemasan dan membuat perawatan postoperasi nantinya lebih mudah. Bila semuanya berjalan baik, usus sudah harus dipersiapkan secara mekanis dan antibiotik profilaksis; namun bisa diabaikan pada kondisi darurat.

KOMPLIKASI

-         Iritasi kulit (kimiawi, mekanis, alergi)

-         Obstruksi intestinal (adhesi/perlekatan, volvulus, internal hernia

-         Infeksi

-         Prolapsus

-         Retraksi

-         Striktura

-         Fistula

-         Ulserasi

-         Leakage (kebocoran)

-         Perdarahan

-         Hernia parastomal

-         Cairan dan electrolite imbalance

-         Trauma psikologis

PERAWATAN

-         Kaji lokasi dan tipe kolostomi yang dibentuk. Lokassi stoma dadal indikator letak lokasi pemtongan usus dan prediktor tipe drainasi fekal.

-         Kaji tampilanstoma dan kondisi kulit disekitarnya dengan rutin. Pengkajian stoma dan kondisi kulit penting di awal periode post operasi, kalau-kalau terjadi komplikasi untuk segera ditangani.

-         Posisi kantong penampung drain di ats stoma. Biasanya drainase dapat berisi lebih banyak mukus dan cairan serosanguineous dari pada material fekal. Mulainya usus berfungsi, fekal akan menjadi normal. Konsistensi drainase tergantung pada stoma di bagian lokasi usus.

-         Kolostomi desending atu sigmoid dapat ditangani dengan mengunakan kantong drainable atai irigasi. Pola eliminasi normal dari kolostomi sigmoid hampir sama dengan pola eliminasi normal pasien sebelum operasi. Banyak pasien akan buang air besar tiap hari dan tidak teru-menerus menggunakan kantong atau sistem drainase. Untuk lebih aman gunakan kantong transparan.

-         Bila perlu, berikan kantong ostomi untuk pasien double-barrel atau kolostomi loop, irigasi stoma di bagian proksimal. Pengkajian digital/ dengan jari pada usus langsung dari stoma dapat menolong membedakan yang mana stoma proksimal. Kadang-kadang dapat diirigasi hanya untuk membersihkan terutama reanastomosa.

-         Pengosongan kantong drainable atau penggantian kantong kolostomi bila diperlukan atau telah penuh 1/3 bagian kantong. Bila kantong kepenuhan, beratnya dapat merusak kantong dan perekat dan menyebabkan kebocoran.

-         Pasien dengan kolostomi asending atau transverse tidak dilakukan irigasi. Hanya sebagian kolon berfungsi, dan drainase fekal umumnya cair dan terus-menerus.

-         Berikan perawatan stoma dan kulit pada pasien. Perawatan kulit dan stoma yang baik pada pasien penting untuk mempertahankan integritas kulit dan fungsi untuk pertahanan terhadap infeksi.

-         Gunakan bahan-bahan dempul, seperti perekat stoma (stomadhesive) atau “ karaya paste” dan “wafer” (bubuk obat) yang dibutuhkan untuk menjaga keamanan kantong ostomi. Ini kadang-kadang penting bagi pasien dengan kolostomi loop. Tantangan bagi pasien dengan kolostomi loop tranverse adalah untuk menjaga keamanan kantong stoma di atas jembatan plastik.

-         Sebuah lubang pada kantong ostomi akan menyalurkan flatus keluar. Lubang ini dapat di tutup dengan band aid dan dibuka hanya bila pasien mandi untuk kontrol bau. Kantong ostomi dapt menggembung ke luar, merusak integritas kulit, bila gas terkumpul terlalu banyak.

Jenis – jenis kolostomi

Kolostomi dibuat berdasarkan indikasi dan tujuan tertentu, sehingga jenisnya ada beberapa macam tergantung dari kebutuhan pasien. Kolostomi dapat dibuat secara permanen maupun sementara.

* Kolostomi Permanen

Pembuatan kolostomi permanen biasanya dilakukan apabila pasien sudah tidak memungkinkan untuk defekasi secara normal karena adanya keganasan, perlengketan, atau pengangkatan kolon sigmoid atau rectum sehingga tidak memungkinkan feses melalui anus. Kolostomi permanen biasanya berupa kolostomi single barrel ( dengan satu ujung lubang)

* Kolostomi temporer/ sementara

Pembuatan kolostomi biasanya untuk tujuan dekompresi kolon atau untuk mengalirkan feses sementara dan kemudian kolon akan dikembalikan seperti semula dan abdomen ditutup kembali. Kolostomi temporer ini mempunyai dua ujung lubang yang dikeluarkan melalui abdomen yang disebut kolostomi double barrel.

Lubang kolostomi yang muncul dipermukaan abdomen berupa mukosa kemerahan yang disebut STOMA. Pada minggu pertama post kolostomi biasanya masih terjadi pembengkakan sehingga stoma tampak membesar.

STOMA SITTING

Tindakan menentukan lokasi penempatan stoma

KOMPLIKASI COLOSTOMY

Komplikasi yang sering terjadi pada pasien dengan colostomy adalah sebagai berikut :
a. Penempatan letak stoma yang tidak tepat

Dimana disini mengakibatkan pemakaian stoma bag menjadi sulit akan cenderung menjadi bocor sehingga merusak kulit, ini akan menghalangi aktivitas sehari-hari.

b. Nekrosis dan retraksi stoma

Vaskularisasi yang tidak memadai pada stoma akan segera mengakibatkan iskemia atau nekrosis segera setelah operasi, perkembangan nekrosis harus segera dievaluasi dan ditentukan perluasannya. Bila nekrosis hanya terjadi pada bagian permukaan serosa tidak perlu dilakukan tindakan segera, mungkin jaringan yang nekrotik akan mengelupas atau perlu debridement. Bila nekrosis meluas hingga dibawah fasia maka perlu segera dilakukan laparatomy untuk mencegah terjadinya peritonitis.

Mobilisasi yang tidak memadai dari mesentrium atau fiksasi yang jelek dari stoma ke kulit atau fasia mengakibatkan retraksi dari stoma, biasanya pada masa awal periode operasi. Retraksi dibawah fasia memerlukan tindakan segera untuk mencegah peritonitis. Retraksi diatas fasia tidak memerlukan tindakan intervensi segera. Ini biasanya akibat pemasangan stoma bag / appliance yang jelek.

c. Kerusakan kulit

Pengotoran cairan produk stoma dikulit sekitar stoma mengakibatkan kulit maserasi dan rusak. Hal ini lebih sering terjadi pada ileostomi dimana produk stomanya cair dan mengandung zat proteolitik dari enzim pancreas, hal ini bisa pula terjadi pada colostomy di proksimal dari pleksura lienalis atau pada kolostomi yang diare. Biasanya terjadi oleh karena pemasangan stoma bag / appliance yang jelek sehingga bocor. Kerusakan kulit mungkin juga terjadi oleh karena folikulitis peristomal, dermatitis kontak / alergi. Produk ileostomi yang tinggi, penyakit crohn’s yang kambuh, obstruksi parsial usus halus, sepsis intra abdominal stenosis soma dan gastro enteritis juga berperan terhadap kejadian kerusakan kulit.

Ekskoriasi kulit harus ditangani dengan pemasangan stoma bag / appliance yang baik untuk mencegah kerusakan kulit lebih lanjut. Dianjurkan untuk konsultasi pada stomal terapis khususnya pada kerusakan kulit yang berat. Bila konstruksi stoma yang tidak baik dan perawatan enterostomal yang intensif tidak membaik maka diperlukan tindakan pembedahan untuk merekonstruksi stoma tersebut. Perhatian harus diberikan pada ileostomi dengan produk tinggi dengan menggunakan obat-obat anti diare, manipulasi dengan diet serta penggantian cairan dan elektrolit.

d. Striktura stoma

Walaupun striktura stoma merupakan komplikasi yang terjadi kemudian, ini biasanya terjadi karena perkembangan serositis segera setelah periode operasi. Paling sering disebabkan oleh nekrosis dan retraksi yang mengakibatkan lepasnya jahitan mukokutaneus sehingga serosa menjadi terpapar dan akibatnya terjadi serositis. Dilatasi stoma biasanya tidak efektif, diperlukan tindakan eksisi kulit dan skar dan menjahit ulang mukosa intestinal ke kulit untuk membuat lubang stoma yang memadai.

e. Prolap stoma

Biasanya terjadi pada saat konstruksi stoma usus dalam keadaan dilatasi atau edema. Lubang stoma dibuat terlalu besar dan setelah itu usus mengecil menjadi normal kembali ukurannya. Bila kasusnya colostomy yang temporer maka diperlukan tindakan definitif menyambung usus. Bilamana stomanya permanen maka konversi loop colostomy ke end colostomy dengan mucous fistule pada tempat yang baru sangat membantu. Tetapi pada prolaps kolostomi yang berlebihan perlu didiskusikan reseksi pada bagian yang berlebihan tersebut dan merekonstruksi stomanya.

f. Hernia para stomal

Hernia parastomal merupakan problem paling sering yang memerlukan tindakan koreksi pembedahan berkenaan dengan konstruksi kolostomi. Komplikasi ini terjadi mungkin karena pembuatan lubang stoma yang terlalu besar atau peletakkan stoma diluar muskulus rektus. Indikasi tindakan koreksinya adalah adanya gejala obstruksi, nyeri para stomal, kesulitan perawatan stoma atau pemasangan stoma bag / appliance. Relokasi stoma dan penutupan defek hernia adalah tindakan yang paling efektif.